セルフCounseling Form

セルフエステ counseling form

 

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ご職業必須
その他
メールアドレス 必須
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ご来店のきっかけを教えて下さい 選択
ご紹介者のフルネーム
counseling start ※下記の質問事項の当てはまるものにチェックをしてください 複数選択可能
1.当てはまるところに印をつけてください。
2.現在過去にエステサロンやクリニックへ通っていた経験はありますか?

ご経験のある方はご記入ください。
病院名や症状1
内容1
病院名や症状2
内容2

3.これまでに歯の治療・矯正・インプラントをされている箇所はありますか?※差し歯・銀歯含む
4.現在の健康状態などについてお聞かせください。

ご状況をご記入ください。
店舗名1
施術内容1
店舗名2
施術内容2

5.肌トラブルの経験はありますか?

状態
6.日常のスキンケアについてお聞かせください。(複数選択可)
その他
7.普段の睡眠時間はどのくらいですか? 就寝時間 時 〜 起床時間 時 1週間平均約 時間
8.気になっている身体の部位を教えてください。(複数選択可)
9.気になっている施術内容はございますか?(複数選択可)
10.ご希望の時間帯を教えてくだい。(複数選択可)
11.太りやすいタイプ診断 あなたは何太りしやすい??(複数選択可) 当てはまる項目にチェックをしてください。太り方には種類があります。















より効果的な施術を受けていただくために店舗にてスタッフから説明があります。
12.セルフエステで不安な点はありますか?

なんでもお聞きください。
13.その他何かございましたらご記入下さい

ご記入ありがとうございます。