Superb Facial

フェイシャル counseling form

 

お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
必須
住所必須
TEL必須
ご職業必須
その他
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
ご来店のきっかけを教えて下さい 選択

ご紹介者のフルネーム

counseling start ※下記の質問事項の当てはまるものにチェックをしてください 複数選択可能
1.当てはまるところに印をつけてください。
2.過去にエステサロン、クリニックに通っていた経験はありますか?
店舗名
施術内容
3.はいの方は、現在も通っていますか?
4.これまでに美容整形を受けたこと、または受けていますか?

店舗名
施術内容
5.これまでに歯の治療・矯正・インプラントをされている箇所はありますか?※差し歯・銀歯含む
6.光フェイシャルの経験はありますか?
7.これまでに大きな病気や入院の経験がありますか?

病名
8.現在は病院に通っていますか?
9.お薬を服用されていますか?
10.現在の健康状態は?

悪い
11.お通じについて?
12.最近の便の状態は?
13.コンタクトレンズは着用していますか?
14.現在日焼けはしていますか、またこれからする予定はありますか?
15.肌トラブルの経験はありますか?

状態
16.日常のスキンケアは?(複数選択可)
その他
17.美顔器などの美容機器を使用したことはありますか?

機種名など
18.肌の悩みはありますか?
その他
19.日頃ストレスを感じていますか?

原因
20.普段の睡眠時間はどのくらいですか? 就寝時間 時 〜 起床時間 時 1週間平均約 時間
21.一日の食事は?
22.食生活について(多く摂取しているものにチェックを入れて下さい)
23.タバコは吸いますか?

一日平均 本程度
24.光フェイシャルで不安な点はありますか?

なんでもお聞きください。
その他何かございましたらご記入下さい

ご記入ありがとうございます。